北京医疗纠纷律师

    　【医疗赔偿协议书】医疗事故人身损害赔偿协议书

　　甲方：_______________ (医疗机构)

　　乙方：_________________ (患方)

　　甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议：

一、患者基本情况：

　　姓名：　　年龄：　　性别：　　籍贯：　　住址：

　　身份证号：　　　　　　住院号：

疾病诊断：

治疗结果：

　　二、方共同认定的医疗事故等级：

三、医疗事故原因

四、赔偿数额

1、医疗费：元;

2、误工费：元;

　　3、住院伙食补助费：元;

4、陪护费：元;

　　5、残疾生活补助费：元;

6、残疾用具费：元;

7、丧葬费：元;

　　8、被抚养人生活费：元;

9、交通费：元;

10、住宿费：元;

　　11、精神损害抚慰金：元;

　　12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、

　　住宿费：元(不超过2人)

合计：元

五、偿款给付时间：

六、违约责任

七、其他

1、出院处理：

　　2、如为死亡患者，尸体处理

3、其他

　　八、上述协议经双方签字或盖章后生效。

　　甲方：　　　　　　　　　　　　乙方：

　　代理人：　　　　　　　　　　　代理人：

　　日期：　　　　　　　　　　　　日期：

见证人：

日期：