北京医疗纠纷律师

    　　医疗事故赔偿协议书  　　甲方：_______________ (医疗机构) 

　　乙方：_________________ (患方) 

　　甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议： 

　　一、患者基本情况： 

　　姓名： 　　年龄： 　　性别： 　　籍贯： 　　住 址： 

　　身份证号： 　　　　　　住院号： 

　　疾病诊断： 

　　治疗结果： 

　　二、 甲乙双方共同认定的医疗事故等级： 

　　三、 医疗事故原因 

　　四、 赔偿数额 

　　1、医疗费： 元; 

　　2、误工费： 元; 

　　3、住院伙食补助费： 元; 

　　4、陪护费： 元; 

　　5、残疾生活补助费： 元; 

　　6、残疾用具费： 元; 

　　7、丧葬费： 元; 

　　8、被抚养人生活费： 元; 

　　9、交通费： 元; 

　　10、住宿费： 元; 

　　11、精神损害抚慰金： 元; 

　　12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、 

　　住宿费： 元(不超过2人) 

　　合计： 　　　元 

　　五、 赔偿款给付时间： 

　　六、 违约责任 

　　七、 其他 

　　1、 出院处理： 

　　2、 如为死亡患者，尸体处理 

　　3、 其他 

　　八、 上述协议经双方签字或盖章后生效。 

　　甲方： 　　　　　　　　　　　　乙方： 

　　代理人： 　　　　　　　　　　　代理人： 

　　日期： 　　　　　　　　　　　　日期： 

见证人： 

日期： 

　　注：具体条款根据不同情况可以增减