北京医疗纠纷律师

    　　摘要：关于“手术同意书”法律性质的不同学说,各有特点利弊;它是手术治疗的前提,其实质是患者自主决定权的法律保障，是医师履行说明义务的证明，并不是医院转移风险或责任的手段，符合一定条件的手术同意书具有一定的法律效力。由此需要对手术同意书的适用规范加以完善。

　　关键词：手术同意书   法律属性    适用规范

　　“手术同意书”是患者需要手术治疗或确诊时,由医方事先拟定的由医师向患者说明病情、手术风险、治疗措施、手术后果等情况并征得患者同意的书面文件。手术同意书具有重要举证作用,医方非签字不手术,视其为防止医疗纠纷之法宝；患方战战兢兢地签字,视其为“生死契约”。关于“手术同意书”的性质及其法律效力,争议颇多,本文拟对相关观点加以评述分析,澄清一些模糊认识,阐明《手术同意书》的本质所在。手术同意书究竟具有什么样的法律属性,有必要予以厘清并在此基础上加以完善。

　　1关于“手术同意书”性质的几种观点及评议

　　1.1合同说。这种观点认为“手术同意书”是一种合同,也是目前比较流行的一种观点，即医方向患者说明手术风险、医疗措施,并征得患者同意,是向患者发出手术治疗的要约,患者同意并签字是承诺[1]。这种观点来源于医疗服务合同是连续性合同,任何检查和治疗都必须征得患者同意,订立合同进行。它强调医患双方的平等关系,但将整个医疗过程的各个环节、步骤孤立片面地对待,有一叶障目之嫌。其不足之处在于，首先，手术行为内容若成为区别于医疗服务合同的新合同，无论作补充、变更、或更新之理解，但毕竟为两个独立合同，其结果是隔断了手术行为与其他医疗服务行为如诊断、检查、护理和医务管理之间的联系。其次，手术同意书有自己的内容,如急症多、意外多、术后感染多,是手术治疗的特点,特别是在争分夺秒的紧急抢救中,医患之间无暇讨论、签订内容相对完备且内容复杂的手术合同,而且即便是择期手术,订立完备的合同也很难做到。因为,任何一种手术都是复杂的技术运用过程,手术方案的合理性、损害后果的风险程度,甚至不良后果的责任明确等,都不是订立手术合同所能解决的问题。

　　1.2委托授权说。认为“手术同意书”主要作用是得到实施手术的许可，是授权医方合法损害本人的健康权即患者允许医生在其身体上开刀以治疗疾病，使医疗机构及其医务人员实施的具有一定破坏性的手术行为合法化[2]。如果视手术同意书为一种法律许可，由于拒绝后患者可能承担更大的危险，其潜台词就是患方许可也得签字，不许可也只能同意，这种默示条款显然具有准胁迫性的特性，必然导致该民事行为无效。另外，在我国民法理论中尚无明文规定授权行为是一种完全独立的无因行为，而且手术是因医疗服务的基础关系而产生的行为，若为授权说，患者在代理关系中为授权人，医方为代理人；医方在基础关系中又与患者处于相对人地位，医方即为代理人又为相对人的双重身份，显然与代理关系理论是完全冲突的。

　　1.3风险承担说。认为是医生向被手术方明确告知手术可能存在的风险和手术可能发生的并发症,而患者或家属仍签字同意,表明患方同意承担相关后果。此观点片面看待患者的承诺,可能导致患者及社会对“手术同意书”性质的错误认识和对医方医疗行为的误解。其实，手术同意书不应是医院单方规避责任的制度,它仅是医患双方关于手术意外风险的承担的分配。手术同意书所约定的责任自负只是对手术中意外风险的承担,手术方案不当及手术过程中的过错失误所造成的后果只能是由实施救治的医疗机构及责任人员承担。

　　1.4通知说。认为手术同意书既不是有效合同行为，又不是法律许可，更无合意结果，其只有通知的性质，即告知病人（患方）病情及实施的医疗措施内容，从而为确保患方享受医疗服务合同中的知情权，而向患方履行说明义务[3]。此观点认识到了说明告知是医方必尽的义务,知情同意权是患者的基本权利。但没有认识到符合一定条件的手术同意书是有法律效力的，并且忽视了被手术者是要承担手术固有的风险。

　　1.5知情同意说。此观点认为“手术同意书”是医方“充分”告知患者病情、医疗措施、手术风险、手术后果等情况,由患者或其家属权衡后决定接受手术和承担由此带来的“合理风险”。告知实情是医方必尽的义务,知情权是患者的基本权利。“手术同意书”是医院落实知情权,履行告知义务的必要程序。此观点不仅强调医患关系的平等性,而且注重医患双方知识、信息不对称情况下患者弱势地位的维护,反映了新形势下人们对自身权益的再认识和对医患关系的普遍要求[4]。

　　2手术同意书的法律属性分析

　　手术既是医疗活动中治病救人的重要手段,也是产生医疗纠纷最集中的医疗行为。手术这种有风险性的医疗行为包含着对患者身体即健康权、生命权的处置。人的生命健康权是受法律严格保护的。个人身体所蕴含的生命和健康，只有自己有处置权，其他任何人无权处置。手术同意书是现代人权思想在医学领域中的反映,是患者自决权的一种法律形式，是现代医疗制度中医患之间的重要法律文书,医患双方应全面理解其法律属性。手术同意书的哲学基础是患者自主决定权，患者自主决定权的提出，主要由于病人对传统的医师主导的父权式医患关系反思，不再相信医师们会追求病患的最大利益，更不相信陌生的医师能够代替病人做出可能影响其一生幸福的医疗决策。手术同意书的目的是使医师通过与病人交流以及共享病情治疗过程及预后方面的资信，帮助病人理性地选择最适合其生活价值的医疗方案，以期建立一种良好的协助治疗式的医患关系，最终保障患者的知情同意权。可以说,“手术同意书”不仅反映医患之间的法律关系,更是患者及其家属对医生信任和托付,并非像有人所说的简单的合同关系,是划清责任的承诺。结合上述分析我认为手术同意书具有以下法律性质：

　　2.1签署手术同意书最主要的目的是保证患者知情同意权的落实。

　　现代社会，个人权利意识高涨。在医疗领域中，患者自己决定权的意识增强，患者不愿总是被动地接受治疗，他们越来越要求参与到医疗过程中来，患者知情同意权由此产生。患者知情同意权是医患关系中最基础和最核心的权利，通过赋予医方相应的说明义务，使患者在了解自己将面临的风险、付出的代价和可能取得的收益的基础上自由做出选择，从而维护患者的利益，改变患者的弱势地位。对处于弱势地位的患者进行特殊保护,需特别强调医方对患者的知情同意权足够地尊重,其告知说明由法律保障履行,告知内容应是充分的。1957年,美国的一起医疗官司判例,将这一权利引入司法实践。该判例规定,医生有义务把诊断和治疗诸多可供选择方法的利弊,包括不利后果告诉患者,并征得患者对治疗方案的同意。1972年,美国制定了《病人权利法》,将知情同意权列入患者的法定权利。我国现有的《医疗机构管理条例》、《执业医师法》、《医疗事故处理条例》等法律法规,也明确规定了医疗行为要充分履行告知义务。所以,对于手术疗法,患者同样享有充分了解手术风险的权利和获得适当、合理治疗方案的权利,这是手术前医务人员履行告知,患者知情同意的法律基础。通过在手术前向患者告知病情、手术方案、可能的风险、手术费用等，使患者对手术的情况有清晰完整的了解，并做出是否接受手术，接受何种手术方案的决定。可见，手术治疗前的签字制度是行使知情同意的典型形式，也是维护患者知情同意权的一个重要途径。手术同意书的意义有两个方面：其一、是患者签字后,表明医疗机构及其医务人员实施手术符合卫生法律法规规定的程序,即从程序上表明医疗行为合法；其二是患者签字后,表明患者对该医疗措施的应由损害及可能发生的意外已经知晓。从其他国家来看,西方国家的医生也不能擅自为病人做决定,同样是不签字就是不能做手术,国外手术治疗程序更加严格。而且在世界各国也有这样的通例：如果患者在不知情的情况下，医院实施医疗行为侵害了患者知情权,医院要承担相应的法律责任[5]。